Una teoría republicana sobre la sanidad
Trump presentó su plan. Nadie le ha hecho caso.
No sé si lo vais a recordar, pero hace unos meses, en esos días del cierre del gobierno federal, en Estados Unidos el debate político se centraba en la sanidad. Teníamos esas negociaciones en las que los demócratas querían mantener una serie de subsidios específicos para reducir las primas mensuales de los seguros médicos de más 40 millones de personas y los republicanos se cerraban en banda. Teníamos también una vaga promesa presidencial de que iba a ofrecer su plan para reducir costes de aquí nada, y todo iba a ir mejor, justo después de que votaran la ley de presupuestos con los recortes.
El cierre terminó, los demócratas más o menos ganaron (con una definición de “ganar” bastante laxa) y el mes pasado casi 40 millones de personas1 vieron cómo el precio de su seguro médico se duplicaba o triplicaba.
Ya sé que estas últimas semanas cosas como grupos paramilitares aterrorizando ciudades enteras y matando civiles al azar, potenciales invasiones a territorios de países aliados y secuestros de jefes de estado bigotudos han hecho que perdiéramos un poco el hilo sobre cosas como esta, y no os culpo. Pero la cuestión es que el presidente acabó por publicar su plan de sanidad hace un par de semanas, dando una rueda de prensa y todo, y dado que hablamos de un sector de la economía que se come un 17% del PIB2 e intenta mantener a los americanos con vida, quizás merece prestarle un poco de atención.
De acuerdo, quizás hablar de “plan” es un poco generoso. El documento, titulado modestamente “The Great Healthcare Plan”, es un PDF de dos páginas; el título ocupa una página entera. Para lo que se estila en esta administración, esta es una explicación relativamente detallada de lo que les gustaría hacer (véase: “gobernar Venezuela”), pero dado que el presidente llevaba años diciendo que iba a presentar un plan de sanidad muy pronto y que iba a ser mucho mejor y más barato que Obamacare, es un poco decepcionante.
El glorioso plan de Trump
Sobre el “plan” en sí, lo cierto es que es un documento hasta cierto punto interesante, tanto por lo que contiene como por cómo ha sido recibido. Podemos dividir sus provisiones en tres categorías distintas:
Identificando un problema y deseando muy fuerte que se arregle:
Esta es la única forma de explicar el método empleado para reducir el precio de los medicamentos. La administración, durante los últimos meses, ha llegado a una serie de acuerdos voluntarios con las farmacéuticas en las que se designa a Estados Unidos como “nación más favorecida”. En teoría eso significa que estas empresas deben vender sus medicinas al mismo precio que el que ofrecen a otros países; Trump quiere codificar estas cláusulas por ley.
El problema es que en Estados Unidos el gobierno federal no compra los medicamentos, ni siquiera en los programas que paga directamente. Quien compra es una constelación de intermediarios, gestores de farmacias, hospitales, aseguradoras, clínicas, y quién sabe quién gracias a un sistema privatizado y complicado hasta decir basta. Así que esos acuerdos que ha firmado la Casa Blanca realmente no están cubriendo nada.
El gobierno americano, si quisiera, podría reducir el precio de los fármacos utilizando medidas que vemos en Europa, que van desde monopsonio puro y duro (el estado compra todos los medicamentos e impone precios) a controlar el precio directamente. Lo de “nación más favorecida”, si funcionara, sería un control de precios bizarro donde Estados Unidos externaliza ese control a otros países.
Aumentar la transparencia del sistema:
Una de las obsesiones del plan es hacer que el coste real de medicinas, visitas médicas y tratamientos sean públicos y visibles para todos los pacientes.
Una estancia en un hospital en Estados Unidos es un poco como un billete de avión; no hay dos pasajeros o dos pacientes pagando la misma tarifa. Cada aseguradora, sea pública o privada, negocia los precios que va a pagar por separado, y nadie tiene una idea real sobre el precio “de mercado”. La discriminación es tal que una misma aseguradora puede estar pagando tarifas distintas según el plan o póliza de cada paciente, y un paciente con seguro público tiene un reembolso distinto según si viene de Medicare, CHIP, o una de las decenas de variedades distintas de Medicaid. Incluso si no tienes seguro, la factura es casi impredecible; los hospitales intentarán cobrar al paciente (y le perseguirán hasta las puertas del infierno para hacer caja) pero reciben compensación con dinero público si tienen demasiados pacientes que no pueden afrontar esos pagos, que también varía alegremente según la fase de la luna y la categoría de hospital.
La propuesta de la Casa Blanca “soluciona” este problema mediante medidas de transparencia. Las aseguradoras y médicos tendrán que publicar listas de precios y detallar qué porcentaje de la factura se destina a tratamiento y cuánto va a gastos administrativos. También crearán un lenguaje estándar para describir qué cubre cada seguro y dar cifras concretas del porcentaje de tratamientos que deniegan a sus pacientes.
Esto sonará lógico, pero tiene tres problemas. Primero, muchas de estas medidas forman parte de Obamacare. Las aseguradoras utilizan un formato y lenguaje estandarizado (y bastante fácil de seguir) para describir cada póliza, haciendo que comparar planes sea relativamente sencillo. Sus datos sobre gastos administrativos y denegaciones son también públicos. Hospitales y aseguradoras, por ley, deben publicar precios de más de 500 servicios distintos en internet.
Segundo, nadie mira estos precios para tomar decisiones. Nunca. Aproximadamente la mitad de americanos reciben su seguro médico a través de la empresa. Con suerte, estas ofrecen dos o tres planes distintos, con primas y franquicias diferentes, pero no hay mucho donde comparar. Un tercio tienen un seguro público, sea Medicare (jubilados) o Medicaid (pobres), y no comparan precios en absoluto. Sólo ese diez por ciento aproximado que se busca la vida y tiene que contratar seguros en el mercado individual (fuertemente regulado, gracias a Dios) puede hacer esos ejercicios de comparar precios que tanto parecen fascinar a la Casa Blanca.
Tercero, esa falta de interés es comparar precios es especialmente acuciante cuando necesitas tratamiento médico. Si te ha atropellado un autobús y te tienen que operar, lo último que hará un paciente o su familia es pedir que le lleven a otro hospital porque la tarifa para reconstruir tibias es más asequible. Tanto porque te acaba de atropellar un autobús y no estás para mirar esas cosas como porque el que paga la mayor parte de la factura es tu compañía de seguros, y la tarifa te importa un comino.
Las medidas de la ACA han sido útiles para poder regular el mercado de seguros médicos, que ahora funciona relativamente bien. Las aseguradoras operan casi como una compañía eléctrica, con beneficios limitados por ley y reglas estrictas sobre qué servicios pueden denegar y su estructura de costes. Aunque siguen siendo impopulares (y son burocracias bastante inútiles), estas empresas distan mucho de ser el principal problema del sistema de salud americano. Obamacare eliminó casi por completo sus peores abusos.
Dar más responsabilidad a los consumidores
La administración Trump parece ser consciente que los consumidores no se preocupan demasiado de los precios porque están “ocultos” detrás de las aseguradoras. Para incentivar a que hagan más caso y trabajen activamente en ese noble ejercicio de buscar ofertas y descuentos para encontrar la mejor quimioterapia al mejor precio, su idea es transferirles parte de la responsabilidad de pago.
Como contaba no hace mucho, un seguro médico (o un seguro de cualquier clase) es una balanza que debe equilibrar costes, primas, franquicias, y riesgos. Un asegurado puede escoger pagar una prima más alta cada mes y tener una franquicia (deductible, en la jerga de aquí - todo lo que cubres de tu bolsillo antes de que pague el seguro) más reducida, o pagar primas más bajas y tener un franquicia más elevada. Cuando una póliza tiene una franquicia alta, el asegurado está asumiendo más riesgo, ya que es posible que muchos percances acaben siendo pagados únicamente por él. Cuando las primas son altas, la asegurada es quien corre un riesgo mayor.
En el escenario de ser-atropellado-por-un-camión, el coste de total (primas más franquicias) de un plan con una franquicia alta será siempre menor por este motivo. Lo racional, si eres alguien que tienes dinero ahorrado (es decir, que puedes cubrir los 7.000-10.000 dólares de la franquicia sin problemas) es utilizar esta clase de planes.
El plan de la Casa Blanca no dice esto directamente, pero su teoría operativa es que una buena forma reducir el coste de la sanidad es hacer que haya más gente en esta clase planes. Su forma de hacerlo es subvencionar el ahorro con cuentas específicas en las que uno puede poner dinero libre de impuestos para cubrir las franquicias. Además, en vez de subvencionar los seguros directamente, el plan distribuiría esas ayudas directamente a los consumidores para permitir que compren el plan que quieran como quieran, con la idea clara de que hagan esta opción de ahorro y franquicia elevada.
Como sucede a menudo, sin embargo, la sanidad resulta ser un mercado peculiar, y esto de las franquicias elevadas genera problemas de segundo orden considerables. Básicamente: quien los tiene suele ir mucho menos al médico, porque a nadie le gusta gastar dinero - y eso, cuando aparece una enfermedad grave, puede ser letal. Un estudio reciente analizando pacientes de cáncer concluyó que, en igualdad de condiciones, los pacientes que tienen planes con franquicias altas tienen tasas de mortalidad un 46% más altas, controlando por edad y renta. Tener una de estas cuentas de ahorro para gastos médicos (que ya existen, y son un galimatías administrativo considerable) mejoraban la probabilidad de supervivencia exactamente cero.
Es un estudio, y el cáncer es seguramente un caso extremo, pero la cuestión esencial es que los votantes odian las pólizas con franquicias altas, odian las cuentas de ahorro para gastos médicos, y cuando tienen que comparar precios suelen ir menos al médico hasta extremos que pueden llegar a matarles. Porque en sanidad, la curva de demanda es casi perfectamente inelástica respecto a precios; lo único que quieres es poder ir al médico cuando estás enfermo. El control de costes no lo puede hacer el paciente.
Un plan inmediatamente olvidado
Cuando un presidente de los Estados Unidos publica un plan de medidas para solucionar un problema importante, lo habitual es que los medios, comentaristas, y gente de su propio partido le hagan caso. Los líderes del congreso hablarán sobre negociar y redactar legislación sobre el tema. Su gabinete irá a los medios a defender la propuesta. El propio presidente dará discursos, se reunirá con líderes empresariales, y defenderá su plan.
En este caso, sin embargo, Trump habló sobre su propuesta el 15 de enero. El día siguiente hubo unos cuantos análisis, la mayoría horrorizados ante la falta de detalle, unas cuantas declaraciones favorables en Fox News, y poco más.
El Great Healthcare Plan no es algo extravagante o demasiado novedoso. Casi todas las medidas, principios, y conceptos detallados arriba forman parte de la ortodoxia republicana en temas de salud desde hace décadas. Que muchas de sus ideas estén recogidas en Obamacare no es accidental; la ACA está fuertemente basada en la ley de sanidad aprobada por Mitt Romney, republicano de pura cepa, en sus tiempos de gobernador de Massachusetts. Esa ley estaba a su vez basada en una propuesta de Heritage de principios de los noventa3.
Tristemente, estas ideas siguen siendo, casi dos décadas después, las únicas propuestas que el partido republicano es capaz de articular sobre sanidad. Con la única posible excepción de imponer controles de precios a los medicamentos, todo lo que dice Trump son conceptos ya vistos, y que no entusiasman siquiera al propio partido republicano.
Más que nada porque “hacer que la gente pague más de su propio bolsillo” es increíblemente impopular, incluso en Estados Unidos, incluso para las bases del GOP.
Así que, en vez de actuar como si el presidente y su partido están medio preocupados por la sanidad y ponerse a defender un puñado de vaguedades escritas con ChatGPT por un becario que son, a poco que se digan en voz alta, políticamente radioactivas, la Casa Blanca y el resto del GOP han hecho el paripé diez minutos para poder decir que tienen un plan y lo han dejado de lado4 sin el más mínimo remordimiento.
Esto es, por cierto, una estrategia política válida: la sanidad es uno de los pocos temas en que los votantes se fían más del partido demócrata que del partido republicano en los sondeos. Nada de lo que defiende el GOP aquí es popular y la credibilidad del partido es muy escasa, tras años intentando demoler Obamacare. Mantener cualquier reforma sobre la materia en el debate público sería hacerle un enorme favor a la oposición.
Y dado que a Trump la sanidad le importa un comino (o una página en PDF, para ser más preciso), pues casi mejor invadir Minneapolis o bombardear Groenlandia que hablar sobre médicos.
Bolas extra:
Para dar un poco de perspectiva sobre lo imposible que resulta cubrir o hablar de la administración Trump. Estos últimos días, hemos sabido:
Que un fondo de inversión de los Emiratos Árabes invirtió 500 millones de dólares en el chiringuito de criptomonedas de los Trump, poniendo dinero directamente en sus bolsillos. La constitución sólo nombra dos crímenes de forma explícita como motivo de impeachment, traición y soborno (bribery). Dudo que puedas describir esta “inversión” con otra palabra.
Trump es nombrado montones de veces en los documentos del caso Epstein. Muchas son irrelevantes, algunas son tremendamente escabrosas. El departamento de justicia está reteniendo cientos de miles de documentos adicionales por “seguridad”, y Dios sabe qué están ocultando.
Trump ha interpuesto una demanda civil contra el IRS (la agencia tributaria americana) por 10.000 millones de dólares por la filtración, hace unos años, de sus declaraciones sobre la renta. Esas en las que se vio que Trump no pagaba impuestos. El IRS depende del Tesoro, que depende de la Casa Blanca, así que Trump puede llegar a un acuerdo extrajudicial consigo mismo para darse unos cuantos miles de millones si le apetece.
Los daría a “ONGs”, dice. Ya.
Tras renombrar el Kennedy Center como Trump-Kennedy Center, cambiar la programación a su mayor gloria y ver como muchos artistas se negaban a actuar en él, Trump ha decidido cerrarlo dos años para “renovaciones”, a pesar de que su última gran renovación fue completada el 2024. La última “renovación” trumpiana consistió en demoler un tercio de la Casa Blanca sin consultarlo con nadie.
Mientras tanto, Trump es cada vez más impopular, hasta el punto de que los republicanos han perdido un escaño en el senado estatal de Texas en el que Trump ganó por 17 puntos por un margen de 57-43. Lo divertido aquí es que el legislativo estatal en Texas sólo se reúne en años alternos, así que no ocupará su escaño hasta el 2027 - y tiene que presentarse a la reelección este noviembre igualmente.
Sobre la caída de la popularidad de Trump y parte de sus bases están cambiando de opinión poco a poco, este sketch de SNL es fabuloso:
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El “casi” es porque en un puñado de lugares gobernados por demócratas, incluyendo Connecticut, los estados han aprobado legislación para cubrir total o parcialmente la pérdida de subsidios federales, al menos por ahora. Porque votar importa.
Sí, es muchísimo. Francia, que tiene la mejor sanidad del mundo (probablemente), un 12%. España no llega al 10%.
Obamacare va mucho más allá, por supuesto, pero el andamiaje de la ley tiene muchas (buenas) ideas republicanas.
“Será difícil aprobarlo”, que es lo que dices cuando no quieres aprobar algo.