Así funciona la sanidad en Estados Unidos (I)

Esto va a ser largo. Avisados estáis.

El principal problema al hablar del sistema de sanidad en Estados Unidos es que no tiene lógica alguna. Cómo los americanos reciben cobertura sanitaria no es fruto de un diseño coherente o de un plan de algún legislador en Washington que acabó desfigurado por el paso del tiempo y leyes sucesivas. No tenemos un Aneurin Bevan que construye una sanidad pública centralizada, o un Bismarck con una visión corporativista del estado de bienestar, o un Paul Martin con una visión descentralizada y un seguro universal. La sanidad en Estados Unidos es el equivalente legislativo a una explosión en una fábrica de espaguetis, con el caos resultante recibiendo la tarea de mantener con vida a un país con 325 millones de habitantes.

Los espaguetis, huelga decirlo, no lo hacen especialmente bien.

Para entender el caos imperante, empecemos por lo básico. En Estados Unidos no hay un sistema sanitario. Hay seis. Hagamos una lista, de mayor a menor importancia en número de asegurados.

• Seguro médico a traves de la empresa (49% de la población): casi la mitad de americanos recibe su seguro médico como parte de su compensación salarial. Si pierdes el trabajo, pierdes el seguro. El nivel de cobertura y prestaciones ofrecido varía muchísimo de una empresa a otra, y va desde seguros traperos con copagos y franquicias demenciales (más sobre qué significa esto luego) a cosas más o menos decentes pero que harían llorar de rabia a un europeo medio (porque sigues teniendo que pagar de tu bolsillo un montón de cosas). Siempre hay cierta pantomima en todas las empresas sobre qué porcentaje de la prima del seguro paga el trabajador y qué porcentaje paga la empresa, pero todo sale del mismo sitio; es otra forma de sueldo. La única diferencia es que el coste del seguro no cuenta como ingresos en el impuesto sobre la renta, cosa que genera toda una serie de incentivos extraños de los que hablaré luego.

• Medicaid (20%): dentro de Medicaid hay una montaña gigante de seguros médicos gratuitos para gente con pocos recursos, pagados combinando fondos estatales y federales. El modelo, en general, es el de un asegurador que cubre todos los costes; en teoría el asegurado va al médico que quiere y medicaid cubre los costes.

  A la práctica, medicaid es mucho más complicado. Para empezar, hay sobre unas 200 variedades distintas de medicaid (no, no exagero) cubriendo poblaciones ligeramente distintas y con reparto diferente entre estado y gobierno federal. Según si eres niño o no, más pobre o menos pobre, eres ciego o no, eres minusválido o no, o si eres anciano o no (y la lista de categorías se alarga hasta el infinito) el gobierno estatal pagará un porcentaje distinto y a veces pagará a los médicos una cantidad de dinero distinta por el servicio. Medicaid, en general, paga poco y no negocia (es un “lo tomas o lo dejas”) así que muchos médicos y hospitales no aceptan pacientes con este seguro.

  Para complicar más la cosas, cada estado tiene una libertad considerable en escoger qué partes del programa implementa, y quién decide cubrir. Uno tiene que ser absurdamente pobre para poder apuntarse en Texas (15% del nivel de pobreza federal) o modestamente pobre en Massachusetts (138% del nivel de pobreza). Las cifras varían para niños, abuelitas, etcétera.

• Medicare (14%): el programa de seguro médico público para mayores de 65 años. El funcionamiento básico es parecido a medicaid, con el gobierno federal corriendo con todos los gastos. En general paga más a los médicos que medicaid pero menos que los servicios privados, pero es un programa tan enorme que casi todo el mundo admite pacientes.

  Medicare está muy subvencionado, pero no es estrictamente gratuito. La mayoría de jubilados pagan una prima mensual (sobre unos $100) y si tienen problemas médicos tienen copagos y costes directos no cubiertos. Saber qué está incluido y qué no es algo a menudo complejo y que requiere sacrificar palomas a los dioses de la burocracia federal. Ya ni hablemos sobre qué medicamentos cubre y cómo. Para simplificar las cosas (otra loa al sarcasmo burocrático), existen Medicare Advantage, seguros privados subvencionados más caros y que (en teoría) cubren más cosas.

  Mi experiencia personal con Medicare es mucho menor que con Medicaid, pero si hay algo que no falla nunca es que es mucho más complejo de lo que debería y tiene muchos más agujeros de los que uno espera.

• Mercado individual (6%): estos son las almas perdidas entre dos trabajos, aquellos que trabajan en empresas demasiado tacañas para ofrecer seguro o gente se odia a si misma. Son aquellos que van a una aseguradora directamente y pagan por un seguro de su bolsillo, sin más.

  Hace unos años, pre-Obamacare, el mercado individual era un sitio enorme y horrible, donde las aseguradoras podían maltratarte salvajemente. De todos los abusos, el más escandaloso era el no cubrir lo que se llamaba pre-existing conditions, o enfermedades que habías sufrido antes de contratar el seguro. Que habías tenido cáncer, la aseguradora cubría todo excepto si tenías cáncer; eso te lo pagabas tú. La ACA (Affordable Care Act, Obamacare) reguló este mercado y prohibió esta práctica, estableciendo una serie de estándares de cobertura (oro, plata, bronce), mercados regulados para contratar seguros con transparencia de precios, y subvenciones según renta para que gente con poco dinero pero no pobre pudiera acceder a un seguro.

  Si os preguntáis por qué no he hablado de la ACA hasta ahora es porque la ley, de hecho, sólo interviene en este segmento del mercado de seguros. La reforma de Obama expande mucho Medicaid (aunque muchos estados renuncian a aceptar el dinero federal porque odian a sus pobres con entusiasmo) y regula con dureza el sector más anárquico de la sanidad, pero no toca el resto. Aunque puede parecer poco, la ley reduce el número de gente sin cobertura médica a la mitad, y la reducción podría ser mayor si más estados hubieran ampliado Medicaid.

  Los arquitectos de la ACA, por cierto, esperaban que muchas empresas dejaran de ofrecer seguro ellas solas y dieran acceso a sus empleados al mercado regulado, pero eso no sucedió. Las empresas a menudo usan la cobertura médica para atraer buenos candidatos; es más barato dar un seguro generoso (libre de impuestos) que un mayor sueldo (que sí tributa). En el diseño original de la ACA, las primas pagadas por las empresas iban a tributar en seguros especialmente generosos, pero el congreso eliminó ese impuesto antes de que entrara en vigor.

• Sanidad militar (1%): la VA (el Department of Veterans Affairs) es el sistema de salud más grande de Estados Unidos. Todo aquel que ha servido en las fuerzas armadas tiene acceso al sistema, que es básicamente gratuito y cubre casi todo. Es también completamente público: los hospitales son propiedad del gobierno federal, los médicos empleados federales, y la burocracia haría llorar de alegría a un consejero de sanidad español.

  La VA es también más eficaz y eficiente que cualquier otro componente del sistema de salud americano. Es más barata por paciente, ofrece mejores servicios y tiene mejores resultados médicos. El hecho que sea de muy, muy lejos el sistema más integrado y más simple institucionalmente de todos los presentes quizás tiene algo que ver, pero a los americanos eso parece que se les escapa completamente.

• Fuera del sistema, sin seguro: (9%): alrededor de 30 millones de americanos no tienen seguro médico de ninguna clase. Son gente que si se ponen enferma tienen que pagarse todo de su bolsillo, y si no pueden, acaban o pagando a plazos hasta el día del juicio final o declarándose en bancarrota.

  Por ley, un hospital en Estados Unidos debe atender a todo aquel que se presente en urgencias, no importa si tiene o no seguro, así que muchos comentaristas conservadores usan esto como excusa para decir “no hay nadie sin cobertura”. Lo que se les olvida es que sí, te cogen, pero vas a tener que pagarlo, y que lo que no consigan cobrar nos lo cobran al resto con precios más elevados.

Como véis, este no es un sistema que parezca haber sido construido de una sola vez. Cada componente se ha ido añadiendo por partes, sin demasiado orden ni concierto. La pieza más antigua es la VA, un legado de la guerra civil, aunque en su forma actual no se consolida hasta 1930 bajo Hoover. La prevalencia de sanidad de empresa es un artefacto de la segunda guerra mundial, cuando Roosevelt pacta que las industrias puedan ofrecer seguros generosos para atraer trabajadores, esquivando los techos salariales en una economía movilizada para la contienda. La intención de los newdealers siempre fue de aprobar una sanidad universal, pero fracasaron. Medicare y Medicaid datan de los sesenta, de la great society de Lyndon Johnson. Nixon intentó ampliar una variante de Medicare para crear una sanidad universal, pero los demócratas la sabotearon, porque creían que tendrían más suerte con Jimmy Carter (nope). El sistema, en su gloriosa confusión actual, lo cierra la ACA hace apenas diez años.

Si os fijáis, más de un tercio de estadounidenses reciben su cobertura sanitaria en programas públicos. El gobierno, además, es responsable de cubrir a los pacientes más caros (ancianos, pobres, veteranos), así que acaba corriendo con la mitad de todo el gasto sanitario, alrededor de un 8,5% del PIB.

Esa cifra es comparable al gasto de sanidad de todo el sistema sanitario español, público y privado (8,97%, del PIB). España, claro esto, ofrece cobertura gratuita a todo el mundo con ese dinero, mientras Estados Unidos tiene un horror gótico. El gobierno americano gasta más en sanidad que cualquier gobierno de la UE excepto Francia.

La sanidad americana es espectacularmente ineficiente. Nadie, nadie en el mundo gasta tanto en sanidad como Estados Unidos (más de un 17% del PIB) y nadie gasta tanto dejando a la vez casi un 10% de su población sin seguro y con indicadores de salud tan mediocres como ellos.

Cómo consiguen esta proeza es algo que requiere una explicación más detallada, y lo dejamos para el siguiente correo. Y sí, la enorme fragmentación del sistema detallada arriba tiene muchísimo que ver.

Bolas extra:

• El papeleo para darse de alta en Medicaid puede llegar a ser bastante épico; el impreso para algunas categorías en Connecticut tiene 25 páginas, más montones de documentación adicional. Y eso que la han simplificado; la versión anterior tenía 22. Y sí, el departamento de servicios sociales de este estado es capaz de decir eso en voz alta sin entender la contradicción. Me pasé varios años rellenando estas solicitudes (y entrenando a gente a rellenarlas) en una vida anterior, y aún tengo pesadillas.

• ¿Os acordáis lo del portaaviones nuclear con un foco de coronavirus? La Navy le destituyó del cargo, los marineros corearon su nombre cuando abandonó el buque, el secretario de la marina les dio un discurso llamándoles absolutamente de todo, y ahora tienen un bonito escándalo todos ellos que parece sacado de Veep.

• Las noticias sobre el foco de la epidemia en Nueva York invitan al optimismo; es posible que eviten lo peor. Es decir, será un foco tan malo como Madrid, pero no mucho más allá.

• En el resto del país, de momento todo indica que los picos en Michigan y Luisiana serán altos (comparables Lombardía o Madrid, o un poco por debajo), y California y Seattle tendrán picos más bajos. No sabemos aún qué aspecto tendrán Nueva Jersey, Illinois, Connecticut, y Massachusetts, que tienen sus focos “trabajando” pero es difícil ver si están contenidos o no. La incógnita es qué está pasando en sitios como Florida, Texas, Alabama, o Mississippi, donde las autoridades han pasado un poco de todo pero hay focos incipientes.

• En agregado soy un poco menos pesimista hoy que hace un par de días, pero no por mucho. Es posible que la proverbial suerte de los americanos y el hecho que muchos gobernadores echaron el cierre muy rápido salven a este país de lo peor. Diría que la probabilidad de quedarnos por debajo de 100.000 muertos ha aumentado, aunque hay demasiadas incógnitas aún para saber qué sucederá.

• Si queréis escucharme hablando sobre el coronavirus y política americana, me entrevistaron en el podcast El Paracaídas hace unos días. Podéis escucharme aquí.